• 12 DEC 12

    A cura del Dott. Lorenzo Dell'Uomo

    Con il termine di infarto del miocardio (IMA) si intende la sindrome coronarica acuta dovuta all'ostruzione di una arteria coronaria a seguito della fissurazione del cappuccio fibroso di una placca ateromatosa con formazione di un trombo occludente e conseguente necrosi (morte cellulare) del tessuto miocardico, incapace di sopportare condizioni di ipossia (cioe’ di ridotto apporto di ossigeno) anche per brevi tempi.

    Quali sono le cause di un infarto?

    La causa dell’infarto è l’aterosclerosi con numerosi fattori di rischio cardiovascolare.

    1) Fattori predisponenti non influenzabili sono

    2) Fattori di rischio maggiori:

    3) Fattori di rischio minori:

    Se sono presenti due fattori maggiori, il rischio di sviluppare una coronaropatia si quadruplica. Se sono presenti tre fattori maggiori, il rischio aumenta di 10 volte.
    Nell'infarto al di sotto dei 30 anni possono rilevarsi:

    Fattori scatenanti:

    Sintomi

    Il dolore, ove presente, è tipicamente localizzato nella regione dietro allo sterno, cioè al centro del petto. Esso tende ad irradiarsi tipicamente verso la spalla e l'arto superiore sinistro, benché sia possibile l'irradiazione cervicale ovvero alla scapola sinistra. Nel caso di infarto miocardico di tipo inferiore (o "diaframmatico") il dolore insorge all'epigastrio (cioè in corrispondenza dello stomaco) e può essere confuso con un dolore all'addome o allo stomaco e quindi di origine non cardiaca. C'è da specificare che queste sono le sedi più tipiche del dolore cardiaco, ma ve ne sono molte altre che pur non essendo tipiche, devono essere tenute in considerazione dal cardiologo a cui vengono descritte: irradiazione alla mandibola, alla base del collo, ai gomiti e ai polsi.
    L'intensità del dolore è in genere molto forte, di tipo costrittivo o urente, mai trafittivo, sovente accompagnato da una sudorazione fredda e ad un senso imminente di morte. Sintomi minori, ma quasi sempre presenti: una profonda astenia, senso di nausea e vomito. Differentemente dall'angina stabile, che dura al massimo 10-15 minuti, il dolore provocato dall'infarto miocardico dura più di 30-40 minuti e non è alleviato né dal riposo, né dall'assunzione di farmaci come l'isosorbide dinitrato o la trinitrina.

    L'ECG nelle prime 24 ore dopo un infarto può essere completamente silente.
    Esso comunque contribuisce a fornire indicazioni sulla sede e l'estensione dell'infarto e, nella maggioranza dei casi, consente di fare diagnosi di infarto del miocardio.

    Esistono degli esami di laboratorio, eseguiti con un semplice prelievo di sangue, che consentono di fare una diagnosi precoce di infarto del miocardio.

    • Mioglobina. Un'elevazione isolata non prova un infarto, potendo, nelle lesioni muscolari periferiche, provocare una medesima elevazione del metabolita. È un marcatore molto precoce di infarto del miocardio, molto sensibile ma anche aspecifico.
    • Troponina I e T. Sono indici molto sensibili e specifici del muscolo cardiaco. Iniziano a elevarsi 3 ore dopo l'inizio dell'infarto, raggiungendo il massimo alla 20ª ora. Si normalizzano in 1-2 settimane.
    • Enzimi in ordine di specificità:

    Inizio (h)

    Picco (h)

    Normalizzazione (g)

    CK-MB

    4 - 8

    12 - 18

    2 - 3

    CK totali

    4 - 8

    16 - 36

    3 - 6

    GOT

    4 - 8

    16 - 48

    3 - 6

    LDH

    6 - 12

    24 - 60

    7 - 15

    alfaHBDH (LDH1)

    6 - 12

    30 - 72

    10 - 20


    Un rapporto CK/GOT inferiore a 10 sostiene l'ipotesi di infarto miocardico, mentre è superiore negli insulti del muscolo periferico. Un'elevazione simultanea della GPT gioca un ruolo nella diagnostica epatica (o una stasi epatica nella insufficienza cardiaca destra).
    Un rapporto LDH/HBDH <1,3 si osserva non solo nell'infarto cardiaco ma anche nell'emolisi.
    Attualmente nelle Unità di Terapia Intensiva Coronarica (UTIC), vengono utilizzate le Troponine e il CK-MB.

    Evoluzione

    Stadio della necrosi: dura 48h, le più pericolose.
    Compaiono problemi del ritmo in un gran numero di pazienti, legato alla riperfusione del vaso occluso, ma in genere ben controllabili e attesi. Per contro, una fibrillazione ventricolare intercorrente da 1 a 4 settimane dopo l'infarto peggiora la prognosi.
    L'Insufficienza cardiaca può essere presente fin in 1/3 dei pazienti.

    • Stadio della cicatrizzazione (30-50 giorni):
      aneurisma ventricolare nel 20%
      tromboembolia
      pericardite post infarto, sindrome di Dressler da 1 a 6 settimane dopo l'infarto
      aritmie.

    • Stadio della riabilitazione
      mobilizzazione precoce
      educazione igienico-dietetica
      diminuzione dell'ansia.

    • Stadio della prevenzione delle recidive
      abolizione del fumo
      ottimizzazione terapia diabetica
      miglioramento pressione arteriosa
      miglioramento profilo lipidico
      la dieta mediterranea diminuisce la mortalità del 50%

    Terapia

    Il paziente, una volta diagnosticato l’infarto o anche solo nel sospetto che possa avere un infarto, va assolutamente ricoverato in una unita’ di terapia intensiva coronarica (UTIC).
    Qui vengono praticate terapie farmacologiche e viene continuamente monitorato il paziente.
    Oltre al trattamento farmacologico, e’ possibile eseguire una angioplastica coronarica; questa tecnica, con o senza l'impiego di stent, sta diventando sempre più la terapia di prima scelta nel trattamento dell'infarto acuto. Tale metodica non è ovviamente priva di complicanze, la più temuta è sicuramente l'occlusione precoce dello stent da trombosi dello stesso. A distanza, anche di alcuni mesi, è possibile la re-stenosi.

    Riabilitazione

    La riabilitazione cardiologica complessiva è strettamente raccomandata per i pazienti post-infartuati dopo stabilizzazione clinica. Evidenze scientifiche di tipo A dimostrano miglioramento della tolleranza allo sforzo con innalzamento della soglia ischemica e riduzione dei sintomi, mentre evidenze di tipo B sottolineano miglioramenti del profilo di rischio cardiovascolare, dello stile di vita e del benessere psicosociale nonché una riduzione della mortalità (attribuibile solo in parte all'esercizio fisico).

    Queste evidenze hanno portato, nel corso degli anni, alla definizione di linee guida da parte delle associazioni cardiologiche di tutto il mondo e anche in Italia, da parte dell'Istituto Superiore di Sanità, le quali suggeriscono programmi di mobilizzazione precoce e di educazione alla salute seguito, alla dimissione, da un programma di training fisico e da un supporto per le modificazioni dello stile di vita.

    Ottimizzare la terapia, informare il paziente e migliorare l'aderenza alle prescrizioni farmacologiche rappresentano il primo passo. La prevenzione secondaria sarà rivolta alla riduzione dei fattori di rischio modificabili. Il training fisico sarà impostato sulla base della valutazione funzionale del paziente, solitamente effettuata tramite un test da sforzo al cicloergometro o al treadmill circa 1 mese dopo l'evento acuto. In tutti i pazienti le controindicazioni all'allenamento fisco dovranno essere valutate e i programmi di attività, solitamente basati su programmi di endurance o di interval training, dovranno essere individualizzati in termini di modalità, frequenza e intensità.

    Un buon programma riabilitativo prevede il proseguimento di un training autogestito per tutta la vita, per mantenere i risultati ottenuti (valutabili con un ulteriore test da sforzo alla fine del trattamento sotto osservazione) e scongiurare il rischio di reinfarto.

 

I servizi Bios Terni